"SOMOS ENANOS EN HOMBROS DE GIGANTES" (Bernardo de Chartres - S. XII)
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miércoles, 17 de enero de 2024

Reflexiones sobre las incapacidades médicas

En estos días se presentó en un comité al que asisto la discusion acerca de cómo expedir una incapacidad médica si la persona ya ha trabajado parte de su jornada. 

Alguien mencionó que si la persona ha trabajado la mitad de su jornada o más, el médico debe expedir el certificado de su incapacidad para el día siguiente. 

La sustentacion a su postura era que la norma colombiana establece el pago de las dos terceras partes del salario cuando la incapacidad es por enfermedad común. Si ya hubiese trabajado ese día no se lo pagarían completo. 

Yo, por mi parte soy de los que creo que el médico debe expedir el certificado de incapacidad desde el mismo día en que consulta, así le falte una o dos horas para terminar su jornada laboral, o incluso, así haya terminado su jornada.

Estuve consultando al respecto y no hay ninguna norma que defina qué es lo correcto. Me encontré un artículo de la Javeriana, escrito J. C. Castellanos, médico, director de un hospital, que dice lo siguiente: (el subrayado es mío):

El médico podrá emitir una incapacidad prospectiva cuando la atención se presta después de terminar su jornada laboral o escolar; por ello, se puede indicar que el día de inicio es el día siguiente a la fecha de expedición. En los casos en los cuales sea necesario prorrogar una incapacidad y que por trámites administrativos la consulta médica no pueda ser programada una vez finalizada la incapacidad, el médico podrá emitir una incapacidad prospectiva. Esta aseveración solo se fundamenta en el concepto que se presenta en ese artículo, en cuanto siendo un acto médico autónomo y no existiendo reglamentación en contrario, el médico puede expedir ese tipo de incapacidades prospectivas.

Más importante, cuando se trate de las laborales, en cuanto al cumplimiento de los principios éticos de no causar daño y proteger al paciente, en quien la expedición de la incapacidad tiene un detrimento salarial, se le descuente de su nómina normal un porcentaje de un día que fue efectivamente trabajado. Esto no aplicaría si el trabajador laborase en el turno nocturno y sea atendido durante ese horario. El respaldo de esta acción a favor del paciente, además de sustentarse en los principios generales de la ética médica de entender el ser humano de manera integral, evitando el causar daño, se establece de manera tajante en el artículo 6 de la mencionada Ley Estatutaria, que en su literal b establece como elemento esencial del derecho a la salud un principio: “Pro homine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud adoptarán la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud de las personas”. 

Incapacidad como acto médico y ley estatutaria de salud. Univ. Med. 2019;60(1).


Soy conciente de que certificar una incapacidad desde el momento en que el médico la diagnostica puede implicar un detrimento en el pago de la jornada ya laborada, pero los argumentos que expondré a continuación son el resultado de más de 30 años de ejecicio médico y de muchos años como perito (asesor especializado) en temas legales. Tomando el mismo argumento del doctor Castellanos, dado que no existe reglamentacion contraria, yo afirmo que la incapacidad debe expedirse desde el mismo dia, no solo porque no hay reglamentacion contraria, sino porque desde la Ley 23 del 1981 (ley de ética médica) se determina que un certificado médico es un acto médico y que como documento legal está obligado a ser verídico y ajustado a la realidad. 


Sientanse en la libertad de acoger o desechar mis planteamientos: 

Incapacidad médica vs certificado de incapacidad

1. Una cosa es la incapacidad, y otra el certificado de incapacidad. 

La Incapacidad médica es la condicion que sufre una persona que le impide desempeñar una labor, ya sea porque lo imposibilita para realizar sus funciones o que empeoraría en el caso de seguirlas haciendo.  Una incapacidad médica no necesariamente tiene que ser diagnosticada por el médico. Atañe exclusivamente al paciente. Alguien que se tuerce un tobillo, puede estar incapacitado para caminar, así no vaya al médico. 

El certificado de incapacidad es el documento en el que un médico certifica, (valga la redundancia), que un paciente no puede desempeñar esa labor, luego de haberlo evaluado. 

2. La incapacidad médica no la determina un médico: La determina la lesión o enfermedad que sufre un paciente. La función del médico es certificar que dicha persona no puede realizar un trabajo debido su condición de salud. (en otras palabras, así el medico no la certifique, la incapacidad está presente.)  No es potestad del médico determinar si el paciente ya dejó de laborar ese día o si aun le quedan horas para terminar su jornada. El médico debe certificar si desde el momento del diagnóstico, el paciente esta en capacidad o no de laborar. 

3. El certificado de incapacidad debe estar acorde con la condición del paciente: si la enfermedad o lesion está presente desde hoy, un médico no puede certificar que la incapacidad estará presente solo a partir del día siguiente, porque eso implicaría que el resto del dia de la consulta, el paciente sí está habilitado para trabajar. 

Al expedir cualquier certificado el médico afirma que le consta lo que certifica. En ningún momento puede expedirse una certificacion que no corresponda con la realidad. Certificar que mañana no podrá trabajar, deja una sospecha sobre si hoy hubiera podido hacerlo. 

Quiero exponer algunos ejemplos que ayudarán a entender por qué el certificado de incapacidad debe iniciar desde que el médico constata la condición de salud que impide trabajar: 

Supongamos que un vigilante de una empresa trabaja de 7:00 am a 5:00 pm. Consulta un lunes a las cuatro de la tarde por un dolor lumbar intenso que le impide trabajar. ¿Desde cuándo está la condicion para no poder trabajar? No hay duda de que el médico puede dar fe de que el paciente tiene una condicion que lo incapacita desde ese momento, así esté terminando su jornada.  

Sigamos suponiendo...  El paciente le dice que le dé la incapacidad a partir del martes porque ya trabajó el día casi completo. ("para que no me descuenten el día de hoy").  ¿Qué pasaría si a las 6 pm se declara un incendio o una inundación en la empresa? ¿Si lo llamaran para ayudar en la emergencia, deberá acudir? Recordemos que la incapacidad fue expedida para el día siguiente. ¿Podrá responder que no irá a la empresa, a pesar de que el médico certificó que su incapacidad será partir del dia siguiente?

Quiero enfatizar en que la condicion de incapacidad estaba presente desde el lunes a las 4 pm. (no desde las 00:00 del dia siguiente). El médico debe certificar que al momento de la consulta ya estaba con limitaciones para las actividades laborales, independiente de la hora en que termine su horario. 

Otro caso: Una mujer consulta por diarrea abundante al medio día. El médico le va a "dar" una incapacidad (recordemos que los médicos no "damos incapacidades", sino que las certificamos), pero la paciente le advierte que está en su día de descanso y le pide que le dé la incapacidad a partir del día siguiente. El médico, para ayudarle, le da la certificación de que al día siguiente amanecerá con diarrea. ¿Qué pretexto daría la mujer si la llamaran a  la 1 pm para cubrir una novedad de personal esa tarde? Es claro que su incapacidad para laborar ya estaba presente desde el momento de la consulta, aunque estuviera de descanso. 

Quiero poner otro ejemplo del que fui protagonista. Un dia, cuando era médico de urgencias,  fui agredido por un paciente a las 11 de la noche de un lunes (mi turno era de 7 pm a 7 am). Un paciente bajo efecto de las drogas tuvo un accidente en su moto, y llegó agitado al servicio. En medio del barullo resulté con una herida en la cara y un gran hematoma en el párpado. Por supuesto, me incapacitaron por el gran hematoma que me impedia ver por un ojo. Fui atendido a las 5 de la mañana del martes, faltando solo dos horas para terminar mi turno. El médico que me atendió dijo -con buenas intenciones- que me fuera a dormir, y que, como yo ya estaba terminando el turno, me "daría" la incapacidad a partir del dia siguiente (miércoles) porque asumía que yo ya había trabajado las 7 horas del martes. Por supuesto tuve que pedir que me la diera desde el mismo día en que fui atendido (Yo debía volverme a presentar a las 7 pm para otro turno nocturno). Mi incapacidad estaba presente a los pocos segundos de la agresión (cuando comenzó la hinchazón) y no a partir de las 00:00 horas del día siguiente. Incluso, si ese día no tuviera que regresar a trabajar en la noche, ya estaba limitado para laborar. Si me hubiera llamado por una emergencia grande en la ciudad, yo no hubiese podido presentarme a servicio. Si hubiera sido una incapacidad por enfermedad común no me hubieran pagado esas horas laboradas.  No hay duda de que el resto del día yo tenia una incapacidad que me impedía hacer cualquier tipo de trabajo, y ese hecho es independiente de si la empresa paga o no las horas laboradas. Ese es un problema jurídico que habrá que solucionar, y pertenece al ámbito económico, no médico. El criterio médico debe ser que la persona está "incapacitada para laborar" y en eso no hay discusión. 

¿Dar incapacidad, o certificar una incapacidad?

Un médico no "da" incapacidades. Simplemente certifica la presencia de ellas. Es incorrecto que un médico certifique que una incapacidad aparecerá al día siguiente. Debe certificar si la incapacidad en el paciente está presente al momento de ser evaluado, aunque ello tenga efecto negativo sobre las deducciones hechas al trabajador. En este aspecto, hay unos vacíos que no han sido resueltos, pero no podemos ser los médicos los que resolvamos el tema económico a costas de expedir una certificación falsa.  

Igual pasa cuando un paciente consulta un domingo en la mañana, (un día en que la mayoría de los trabajadores descansan). ¿Puede un médico certificar que el paciente solo tiene la condicion de incapacidad a partir del lunes? ¡Rotundamente, no!  La incapacidad determinada por la lesión o enfermedad, es una condicion clínica que no depende del documento expedido por el médico. Si la merma de la capacidad para laborar está presente, el médico debe certificarla, independiente del horario de trabajo que tenga el consultante. 

¿Y si el paciente no quiere estar incapacitado?

Ya vimos que la incapacidad médica es una condición propia de la enfermedad del paciente, que certifica el médico, pero que no depende de él. De la misma forma, el médico no puede negar que dicha condición exista por solicitud del paciente. 

Con frecuencia me llegan pacientes que debido a su enfermedad o lesión no está en condiciones de trabajar. En muchos casos me piden que no los incapacite (generalmente porque no quieren ver reducidos sus ingresos). Como médico es mi responsabilidad certificar que un paciente no está en condiciones de laborar, independiente de sus deseos. 

En el caso de una enfermedad contagiosa, no hay duda. Es unánime la idea de que hay que "incapacitarlo" (expedirle el certificado de incapacidad) de todos modos. Pero en las enfermedades no contagiosas, la situación debería ser igual. 

Imaginen una persona con una pierna hichada que debe estar en reposo con la pierna elevada). El empeoramiento de su condicion será responsabilidad del profesional que, siguiendo los deseos del paciente, no expida el certificado de incapacidad. 

Un paciente tiene todo el derecho a renunciar a la incapacidad expedida, pero un médico tiene el deber de no enviar a trabajar a un paciente al que considera que no está en condiciones de hacerlo. En este caso solo hay dos soluciones éticas para el médico: la primera es expedir el certificado de incapacidad, y que el paciente renuncie a tramitarlo ante la empresa, asumiendo su responsabilidad). La otra es que el médico deje constancia en la historia clínica de que hay una limitacion clínica para laborar, y que el paciente se niega a recibir el certificado de incapacidad. En este caso, el médico debería, para evitar un proceso por mala praxis, hacerle firmar un desistimiento al paciente en el cual consta de que le advirtió las consecuencias de no acoger su recomendacion de reposo, y aún así el paciente se negó a estar incapacitado. 

Como pueden ver, estos temas sobre incapacidades no están del todo regulados. Se supone que siempre debe primar el beneficio del paciente. Para muchos médicos prima la condicion de salud y para otros la condicion económica del paciente. He expuesto mis argumentos como médico. Ya ustedes decidirán cual aspecto privilegiarán. 

Lea también la diferencia entre incapacidad médica (incapacidad médica), e incapacidad médico-legal




miércoles, 30 de agosto de 2023

La última clase: Luis Felipe Gómez Isaza

El 31 de agosto de 2023, en la Casa Museo Otraparte de Envigado se hará el lanzamiento del libro:  La última clase, del médico y escritor Luis Felipe Gomez Isaza.  (vea la transmisión en vivo YouTube.com/CasaMuseoOtraparte)

Tengo el honor de haber participado con el prólogo del libro y de ser el presentador del evento. Agradezco inmensamente el honor que me hace. Es un libro precioso que todos deberían leer. 

Sin más preámbulo, les dejo el prólogo.  Antójense de leer este precioso libro y de asistir a su lanzamiento.



Prólogo a La Última Clase.

Hay personas que a veces uno conoce en algún momento, y las sigue conociendo a lo largo de la vida; y ante las cuales uno se sigue maravillando de lo que se puede aprender de ellas.

Conocí a Luis Felipe Gómez Isaza por allá a finales de los años 80s, cuando yo era un estudiante de medicina. Fueron encuentros ocasionales y muy cortos, que no pasaron de algún cruce de datos sobre algún paciente. Luego de graduarme y pasar varios años trabajando en pueblos, volví a Medellín y tuve la fortuna de trabajar como médico de urgencias y de Cuidados intensivos en la Clínica Cardiovascular (actual Clínica VID) a mediados de los años 90s.

Allí volví a encontrarme con el doctor Gómez quien en ese entonces dirigía el servicio de Medicina Vascular. Siempre fue muy respetuoso conmigo cuando lo llamaba para alguna interconsulta con algún paciente. Siempre admiré su respeto por los enfermos y por los médicos novatos. Pero hubo un día en que descubrí que no estaba frente a un especialista del montón. Una mañana en una reunión académica que solía hacerse en el auditorio de la clínica, Luis Felipe Gómez nos dio una conferencia sobre la historia del caballo. Recuerdo que nos habló de Alfonso X —El sabio—, de la conformación de la caballería, de las cruzadas y nos mostró unas fotos suyas entrando a los archivos de Indias, en España, donde fue a consultar sobre los primeros equinos que llegaron a América.

Quedé gratamente sorprendido. Durante mis años de carrera, había encontrado grandes maestros que no solo sabían medicina, sino que también eran humanistas: excelentes lectores y mejores conversadores, conocedores de la cultura y de la historia universal. Casi todos ellos, ancianos venerables que habían sido formados con el precepto de que “un médico que solo de medicina sabe, ni medicina sabe”. A lo largo de mi enseñanza había tenido muchos profesores, unos buenos y unos no tan buenos. Pero había algo en un puñado de ellos. Los verdaderos maestros no solo sabían de medicina. Eran personas que habían conocido el alma humana y daban fe de ello. Personas que no solo eran capaces de señalar la composición de una célula o cómo funcionaba un antibiótico, sino que conocían de historia, de geografía, de matemáticas, de política, de economía, de literatura o filosofía; médicos en todo el sentido de la palabra. Eran personas que podían hablar con otro colega de los avances más recientes de la farmacología, pero que podían conversar de tú a tú con un campesino que sembraba café en el suroeste antioqueño. Ese día descubrí que Felipe Gómez era uno de los miembros de esa raza médicos que tenían el humanismo en su ADN, a pesar de ser un especialista bastante joven.

A lo largo de los años he seguido en contacto con Felipe Gómez. Por una agradable coincidencia he trabajado en los mismos lugares que él y puedo dar fe de que es un ser excepcional: lo he tenido como profesor y como colega. Hemos compartido amistades e intereses, en especial el de la escritura y hemos celebrado mutuamente nuestros libros. Siempre ha sido un placer conversar con él sobre temas muy variados, en los que invariablemente salgo sorprendido y menos ignorante luego de su encuentro.

Médico especialista, profesor universitario, jefe del departamento de medicina, criador de caballos, amante del futbol y de los tangos; enamorado de la vida y de la cultura. Amante de su familia y amigo fiel. Un verdadero humanista, de los que quedan pocos.

Leer sus libros ha sido un placer, comenzando por los Cuentos del Cartujo (2014), y siguiendo por los Cuentos de Cupido (2016), y los Cuentos de Sísifo (2018), libros llenos de picardía y humor que narran historias muy humanas. Después me sorprendió con otro: Numero 8 (2019), que trata de un tema para mí desconocido, pero vital para Felipe: El futbol. En 2020, a raíz de una travesía siguiendo los pasos del General San Martín, parió otro libro: Viaje a caballo, un bellísimo libro con fotografías, historias y poesía, de esa que solo puede crearse cuando se está en medio de la naturaleza sobre el lomo de un caballo.

El libro que ahora tiene el lector en su mano, La Última Clase es igual de bello, lleno de amor por la profesión médica, por los estudiantes y por los pacientes. En él cuenta Felipe Gómez algunas historias a lo largo de varios años de aprendizaje y docencia, desdibujando el límite entre una y otra —como debería ser—. La Última Clase es una serie de reflexiones sobre la medicina, sobre la educación, sobre el eterno problema de los alumnos que quieren llegar a ser dioses sin haber aprendido primero a hacer magia saludando a una mujer enferma o poniendo la mano en el hombro de un paciente. Es una invitación a entender que cuando uno aprende a hacer este tipo de magia se olvida la intención de llegar a ser un Dios para darse el gusto de ser un ser humano que ayuda a otro ser humano.

Este libro es un homenaje a varios maestros que forjaron seres excepcionales convencidos de que solo el amor por los demás nos salva de la miseria y el dolor. Es también una invitación a pasar la antorcha a las nuevas generaciones. A crecer como personas para poder enseñar el mejor camino.

Dice el autor que este libro es su despedida como docente. Yo no le creo. Tal vez oficialmente no sea docente de una institución universitaria, pero conozco bien a “Pipe”. Las personas así jamás dejan de enseñar (ni de aprender).

Estoy completamente seguro de que esta no será su última clase.

Carlos Alberto Velásquez Córdoba
Abril de 2023

miércoles, 12 de julio de 2023

A propósito de reformas: Julián Quintana.

El siguiente texto lo leí en el muro de un compañero con el que dicté hace muchos años unos cursos. Un joven curioso e inquieto que siempre estaba analizándolo todo. 

Me pareció muy bien argumentado su texto, el cual comparto. 


A propósito de las reformas…

Por: Julián Quintana.


Como está de moda hablar de reformas, tendríamos que tener los datos sobre la mesa para poder debatir con altura. Podríamos hablar de cómo, en los 30 años de existencia del sistema de salud, la expectativa de vida de los colombianos ha aumentado 10 años; sí, hay muchos factores que han incidido en esto, pero la existencia del sistema es, probablemente, la protagonista más importante en este aumento. Que yo les diga un número, no les dice nada; pero si les digo que la expectativa de vida de un colombiano que nace hoy, es la misma que la de una persona que nace en los Estados Unidos, eso es bastante más fácil de entender. Y esa sería una comparación bastante injusta, porque el que nace en Colombia habría nacido en un país que todavía está en vía de desarrollo, mientras que la otra persona habría nacido en el país más rico del mundo. Y si uno tiene dudas sobre el impacto puntual que tiene el sistema de salud en este indicador, hay un indicador más específico: la manera como ha aumentado, notoriamente, la expectativa de vida de las personas que padecen ciertas enfermedades graves, desde la existencia del sistema de salud.

Y digo podríamos, porque para este debate hay dos problemas: muchos de estos indicadores requieren una cierta formación para interpretarse y no son tan tangibles en el día a día de las personas. Pero lo digo sobre todo, porque a los ponentes de estas leyes lo que al final les preocupa no es si existen o no indicadores que soporten la calidad del sistema de salud. A ellos, en el fondo, lo que de verdad les preocupa, es si alguien se beneficia económicamente del sistema de salud; porque para ellos, está mal que los accionistas de Sura, por poner un ejemplo, saquen ganancias de la prestación del servicio. Para quienes proponen esta reforma, es pecaminoso que alguien tenga beneficio u obtenga una rentabilidad de cuidar la salud de otros; no importa si el sistema logra que la gente pueda tener mejor salud o no; simplemente no hay debate porque nadie puede beneficiarse de la salud de otros. 

Pero a título personal, hay una situación que me es completamente tangible en el día a día, y que podemos conversar, sin profundizar en mediciones e indicadores de difícil interpretación, aunque los indicadores que existen, respaldan la experiencia que yo vivo. Como médico especialista, toda mi vida laboral la he desarrollado en instituciones de alta complejidad de la ciudad de Medellín. En estas instituciones, se da una atención a personas de todo nivel socioeconómico: el concepto que quiero traer a colación, se llama “seguridad financiera”.

¿Por qué la seguridad financiera? Bueno, en esas instituciones en las que yo trabajo, a diario atendemos pacientes que requieren procedimientos o tecnologías de muy alto costo. Y cuando me refiero a muy alto costo, lo digo de verdad: una cirugía a corazón abierto, una endoprótesis aórtica, un stent diversor de flujo para un aneurisma cerebral, una estancia en UCI de quince días con medicamentos antibióticos, son todos procedimientos que, para el sistema de salud, tienen costos aproximados cercanos a los 100 millones de pesos; pero existen quimioterapias, trasplantes, medicamentos biológicos, terapias genómicas, radiocirugías, diálisis, dispositivos de asistencia ventricular, ECMO’s, neuroestimuladores, estimuladores cerebrales profundos, entre muchas otras tecnologías, cuyo costo supera los 1000 millones de pesos, sin contar las prolongadas estancias en UCI, los seguimientos que requieren estos tratamientos durante años, las rehabilitaciones, las incapacidades que de ahí derivan, etc. Todo médico especialista puede contar, al menos, una historia de cómo algún paciente recibió tratamientos de costos, cuando menos, impresionantes; esto es, del orden de 5000 millones de pesos, en un solo paciente, en una sola hospitalización. 



¿Se acuerdan cuántas personas terminaron intubadas en una UCI, durante la pandemia? Estoy seguro de que sí. Ahora cuéntenme, ¿Cuántas de ellas, perdieron su casa, hipotecaron el futuro de sus hijos, se endeudaron para poder estar ahí? ¿Ustedes tienen alguna remota idea de cuánto pagamos, entre todos, por cada una de esas personas? 

La atención en salud es hoy muy costosa. ¿Pero saben qué es lo mejor de todo el asunto? Que estas atenciones, se le han hecho a personas de todos los niveles socioeconómicos, y las hemos pagado todos a través del sistema; que estas personas no hubieran tenido acceso por sus propios medios a estas atenciones, pero que el país haya hecho un esfuerzo masivo y construido un sistema, donde las personas pueden pasar 3 meses en una UCI, consumiendo 400 millones de pesos de los recursos de todos y sus familias no vayan a pagar más que un copago, que en el peor de los escenarios, es un salario mínimo, es un logro muy relevante. Si el paciente sale de la UCI, no va a tener una cuenta pendiente de muchos miles de millones de pesos, que no le va a alcanzar toda la vida para pagar y sus hijos no van a salir con una deuda que hipoteque su futuro y su sustento. 

Y esa atención, se va a brindar en algunos de los mejores hospitales de Latinoamérica: en las evaluaciones de calidad, de la cual la más conocida es la de América Economía (fácilmente disponible para todos en internet), Colombia pone 5 de los 10 hospitales de mayor calidad del continente (y qué casualidad, todos son privados). Y todos los colombianos, tenemos acceso a esta atención, sin que nos discriminen por nuestra capacidad adquisitiva y, nuevamente, sin poner en riesgo nuestras propias finanzas.

Ahora, ¿alguna vez, de manera seria, se han sentado a calcular cuánto es lo que cada uno de nosotros pone a lo largo de la vida, para la seguridad social? Háganlo, es un ejercicio que no es tan complejo; unas cuantas multiplicaciones y verán que, al final, lo que cada uno pone para pagar el aseguramiento, en realidad es muy pequeño, comparado con lo que puede valer un tratamiento médico de los que se mencionaron en los párrafos previos. ¿No querrían hablar de eficiencia? Y, por sobre todo, recuerden algo: somos un país en vía de desarrollo. Hago énfasis en esto porque existe una cantidad de hipérboles, de mitos, de ideas que no respalda la evidencia, respecto a la seguridad social en otras partes del mundo. En Estados Unidos, la atención en salud es mucho más costosa (lograr lo mismo a mayor costo: la definición de ineficiencia); además las personas no están todas en el mismo sistema y las aseguradoras terminan cubriendo casi que lo que se les antoja (no es un plan de beneficios estandarizado que cubre casi todo lo importante y, quizás, algunas cosas que seriamente no debería cubrir; pero eso es harina de otro costal, es tema para otro debate). La seguridad financiera no existe en un sistema así: está documentado en infinidad de partes, cómo las personas terminan pagando de sus bolsillos y endeudándose “hasta el copete”, por cualquier atención que reciban. En España, Inglaterra y Canadá, que tienen un sistema diferente, el cubrimiento y la seguridad financiera sí existen, pero para muchos temas, las listas de espera son largas; si la gente aquí se queja por esperar 3 a 6 meses una prótesis de rodilla, no conocen de los tiempos de espera de 1 año o más en esos lugares.

Ahora, claro que el sistema tiene problemas; no existe un sistema perfecto, y este, está bastante lejos de serlo. Pero también es que los problemas serios que enfrenta el sistema de salud, no son los que la gente le achaca; en parte porque, en muchos sentidos, las personas confunden los problemas del país, con los problemas del sistema de salud. Sí, la atención en salud no es buena en todo el país; es el mismo sistema, pero el resultado que produce el sistema de salud en las ciudades más pequeñas, en los pueblos y en las áreas rurales, no es el mismo. Y sin embargo, esto no es un problema del sistema de salud, sino un problema estructural del país y de la descentralización y, hasta cierto punto, es un problema mundial: los pueblos están quedándose desiertos en todas partes, y la humanidad es cada vez más urbana y menos rural. Las razones de esto escapan al alcance de este texto, pero es importante resaltar que es un problema económico que no es exclusivamente nuestro: la ruralidad está en desaparición en el mundo entero.

Como sea, es cierto que si uno está en un pueblo no tiene acceso a toda esa tecnología, ni a todo ese conocimiento que se mencionó arriba: claro, un pueblo de 5000 personas, no tiene la economía de escala ni los recursos que se necesitan para sostener un resonador, un neurocirujano o una unidad de cuidados intensivos, que son recursos muy costosos; de hecho, tampoco tiene la demanda. Es decir, la necesidad de usar esos recursos es tan limitada, que en esa población tan pequeña, no habrá motivo para tener esas tecnologías y ese personal. Y entonces, resulta que esos recursos se terminan concentrando en las grandes ciudades donde, entre muchos más, logramos pagar esos recursos y donde se usarán con mucha mayor frecuencia; es decir, donde es más inteligente tenerlos. Como consecuencia, claro, la atención en salud en los pequeños centros poblados y en las zonas rurales, es de menor calidad. 

Pero entonces, me pregunto yo: ¿Eso es culpa del sistema de salud? ¿Eso no es simplemente, una característica estructural del país en el que vivimos? Y, sobre todo, ¿La estructura del sistema de salud que se está proponiendo desde el gobierno, está en capacidad de cambiar esa condición? Seriamente, yo lo dudo: esos lugares no van a dejar de ser pobres, aislados, con menor calidad de vida y, consecuentemente, de tener peor condición de salud. Nada de lo que se está proponiendo cambiar va a lograr que esos lugares puedan, ahora sí, subsidiar un cirujano de trasplantes o la atención completa de un infarto. Y por si fuera poco, en esos lugares, lo que hay, siempre, es una EPS pública; las mismas entidades que a esos lugares les han fallado, que han sido incapaces e ineficientes de administrar la salud para ellos, ahora serán las que nos administren la salud a todos. El premio a la ineficiencia, a la burocracia, a la incapacidad estatal. El Estado no ha sido capaz de cumplir con su labor mínima de supervisar el sistema, mucho menos con la administración de la prestación de la salud, pero ahora se plantea como el gran salvador.

Por otra parte, hay cosas que se le achacan al sistema de salud que son responsabilidades individuales. Una persona recibe mala atención en un lugar y la conclusión siempre es que es culpa del sistema de salud. En mi gremio, como en todos los otros, hay gente excelente, buena, regular, mala y pésima. Pero la responsabilidad de lo que hace cada uno, es individual. ¿Por qué si alguien tiene un problema con la electricidad en su casa, no piensa que el sistema eléctrico colombiano es una porquería?

Pero además, la gente no entiende qué es lo realmente puede ofrecer la medicina moderna y qué es lo que no. La gente no entiende qué puede y no puede hacer un médico; y no me refiero a las supuestas restricciones que enfrenta un médico general, porque eso también son decisiones individuales de personas que deben responder a título individual (un jefe que quiere ahorrar costos y presiona para que no se formule tal o cual cosa); me refiero a las expectativas milagrosas que tiene la gente con respecto a lo que un médico, aquí en Colombia, en China, en Europa o en Estados Unidos, es capaz de hacer. La medicina ha aumentado la expectativa de vida de la humanidad y en muchos sentidos, ha cambiado la calidad de vida de la gente; pero tiene unos límites, y no importa que algunos de mis colegas crean que salvan vidas, lo que hacemos tiene poco o nada que ver con eso: nuestra capacidad sigue siendo la de humanos mortales y, de milagrosos, poco o nada tenemos. Para ponerlo en palabras de algún amigo: al final, el que se va a morir, se muere, y el que se va a salvar, se salva y uno, en general, sólo acompaña.

Las personas tampoco entienden cómo, el crecimiento exponencial del conocimiento médico, ha hecho que la medicina sea cada vez más especializada y el médico general, tenga cada vez menor capacidad resolutiva. Esto es, el conocimiento médico es cada vez más grande y, entonces, un médico general no puede mantenerse al día en tantos temas, por lo que empieza a perder la posibilidad de resolver todo, él solito: progresivamente la medicina es más amplia, más compleja, más difícil de agarrar. La vida de los especialistas es simplemente, más fácil. Por lo demás, no queda claro cómo algunas personas hablan con añoranza de cuando eran los médicos generales los que operaban. ¿En serio esta gente preferiría que los operara un médico que no es especialista en esa cirugía y no un cirujano que hace sólo eso, y hace 10 de esas cada semana? Porque parte de la reforma intenta devolver al médico general la capacidad resolutiva, pero eso es algo que no va a pasar, porque el volumen del conocimiento médico es demasiado grande ya y las personas son cada vez más demandantes, cada vez exigen (con justa causa), que quien los interviene, sea la persona más apropiada para ello.

Y entonces, responden que el problema es que la medicina moderna es curativa, no preventiva; y que si la medicina fuera preventiva, no habría necesidad de curación. Para ser sincero, esto no es más que un delirio. Ni la medicina preventiva es milagrosa, ni lo que se logra prevenir tiene efecto sobre la población que ya está enferma, ni va a disminuir la carga de enfermedad y los costos de atención que ya todos subsidiamos. El que ya está en diálisis, el que ya está ciego, el que ya está en falla cardíaca, el que tiene una EPOC de tanto haber fumado, ya en este punto, poco o nada se benefician de prevención. Ya estamos en la responsabilidad de tratarlos. El impacto de la prevención es limitado porque hay infinidad de cosas que no son prevenibles y porque, al final, hay quien seguirá fumando, seguirá siendo sedentario, seguirá comiendo poca fibra, y eso no los hace malas personas ni menos merecedores de atención; y los resultados de la prevención se darán en 60 años, cuando los que ahora son niños, no sean diabéticos, no se infarten, no hayan fumado en toda su vida y sus pulmones estén intactos. ¿Y mientras tanto, qué? ¿Sacrificamos las generaciones que quedaron en medio? ¿Los juzgamos por no haber llevado la vida que nosotros queríamos que llevaran? ¿Qué nos hace creer que tenemos el derecho de juzgarlos?

Ahora, más allá de los problemas que tiene el sistema de salud en el imaginario colectivo, sí hay un verdadero problema que tiene el sistema: es verdaderamente difícil de sostener. Y eso no es un problema exclusivo de Colombia; es un problema de todos los sistemas de salud alrededor del mundo, y la Organización Mundial de la Salud lleva todo el siglo 21 advirtiendo el peligro que representa el costo creciente de la atención en salud, en el mundo. 

En todo este escrito he mencionado que la atención en salud es costosa, pero lo que tengo que decir adicionalmente, es que la atención en salud será cada día más costosa. La población vive cada día más años (gracias a los avances de nuestra sociedad, que incluyen, cómo no, al sistema de salud) y cada vez sobrevive más años a enfermedades que antes eran la garantía de una muerte casi inmediata; son más años que entre todos pagamos esos tratamientos y, a la vez, la tecnología en salud es cada vez más costosa: cada vez gastamos más, aportando prácticamente lo mismo. Las cuentas simplemente no cierran.

Además, la investigación no produce cosas más baratas: la tendencia es que cada vez produce cosas más costosas. Y como país, como sistema de salud, cada vez estamos implementando la tecnología más rápidamente, luego de su aparición. Y entonces, siempre aparece una respuesta: regular el precio de los medicamentos y los dispositivos. Bueno, eso ya se ha intentado y, sencillamente, no funciona: en el libre mercado, alguien le va a ofrecer más a esos laboratorios, en otro país, y entonces, el laboratorio empaca sus cositas y se va a vender a donde mejor le va. ¿No se han preguntado por qué es que en los últimos años Colombia ha sufrido, varias veces, desabastecimiento de algunos medicamentos? ¿Recuerdan que hace algunos años el país decidió regular, hasta cierto punto, los precios de los medicamentos? 

Es bastante popular preguntarse si es que, es injusta esa rentabilidad que tienen las farmacéuticas. Digamos que, en términos generales, las empresas son amorales, es decir, son ajenas a los debates de moralidad; pero que también, de manera muy genérica, la rentabilidad de los negocios, tiene relación directa con el riesgo que se corre. El riesgo en la investigación médica es altísimo: las farmacéuticas invierten en miles de moléculas (o dispositivos, según el caso), a través de un complicado proceso, en el que se descarta el 99% de los fármacos inicialmente propuestos; luego viene la investigación en humanos: regulaciones, pólizas, mil condiciones para cumplir. Al final, los clínicos pasarán lo que salga de ahí, por el tamiz de la investigación médica: si una tecnología a la que se le han invertido miles de millones de dólares para su desarrollo no demuestra contundentemente, con estadística a bordo, que es efectiva, la farmacéutica nunca recuperará esa inversión. Ninguna tecnología se recuperará jamás de un resultado negativo en una revisión sistemática (un metaanálisis en Cochrane, dirían mis amigos epidemiólogos). Entonces, ese margen de ganancias que las farmacéuticas tienen, se explica por el riesgo que corren: pocos negocios legales tienen un riesgo tan alto. Y bueno, si no fuera por esa rentabilidad y por esa “avaricia”, esa sed de ganancias, nunca habríamos salido del hueco en el que nos sumergimos en 2020. ¿O es que creen que Pfizer, Moderna o AstraZeneca hicieron el desarrollo tecnológico que nos sacó del peor agujero que a muchos de nosotros nos ha tocado vivir, sólo por humanismo y altruismo? Evidentemente no; pero todos nos beneficiamos de su egoísmo y aquí estamos, al otro lado, haciendo como que nunca hubiéramos vivido ese período surrealista.

Ahora, yo no dejo de preguntarme, ¿Por qué, por odio y resentimiento a los empresarios, vamos a preferir que los políticos administren los recursos de nuestra salud? Al menos los empresarios son frenteros: están en ese negocio para obtener ganancias, después de todo el proceso de asegurarnos y atendernos. ¿Por qué quieren que políticos manejen los recursos de la salud? ¿De verdad creen que eso va a resolver los problemas? Si las peores instituciones de salud de este país, en todas las calificaciones, son las del Estado (Savia, Nueva, Comfachocó, por poner algunos ejemplos que se me vienen a la mente), ¿Por qué vamos a insistir con ese esquema? ¿Ustedes de verdad confían en los políticos? Porque pues, seriamente, yo no confío en, prácticamente, ninguno. Para mi gusto, entre menos poder (o lo que es lo mismo, dinero) esté en sus manos, estaremos mucho mejor.

Y por lo demás, eso ya lo tuvimos: el extinto seguro social de los 70’s y 80’s, presa de nosécuántos escándalos de corrupción, con resultados terribles, que produjo una salud atrasada, que vino a comenzar a recuperar el paso perdido en calidad de atención y tecnología, con el resto del mundo, en la primera década de implementación del sistema de salud actual. Unos hospitales públicos y hospitales de caridad, en los que los gerentes tenían que ir a rogarles cada mes a los políticos que les despacharan los recursos para poder trabajar, con las consabidas tajadas de por medio.

Para mí, esto es un espanto. No es hora de dar saltos al vacío. No es momento de destruir lo que como sociedad nos ha costado sangre y lágrimas construir. Es hora de construir sobre lo construido; de evaluar con herramientas objetivas, qué es lo que sí está fallando e intentar arreglarlo, sin destruir lo que sí está funcionando. No es hora de escuchar cantos de sirenas.


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Como les expliqué, este texto fue publicado en su muro de facebook. Por supuesto no faltó quien en forma sarcástica pidió que mostraran los indicadores de la Guajira, de la Orinoquia, de la Amazonía o del Pacífico. Mi respuesta fue que los indicadores de esas regiones no eran tan buenos, como en la region Andina, pero que el hecho de que haya zonas donde un sistema no funciona no es argumento para que se destruyan las cosas donde sí funcionan para que haya igualdad por lo bajo. Lo que hay que hacer es buscar la forma de copiar las buenas experiencias y trasladarlas a los sitios donde no hay servicios. El problema se resuelve combatiendo la corrupción y la malversación e implantando las soluciones que han funcionado en otros sitios menos corruptos. Bajo ninguna circunstancia la respuesta puede ser destruir lo que funciona para que todos estemos igual de mal.  

miércoles, 12 de abril de 2023

El pobre don Pancho y la cafiaspirina

El 6 de marzo de este año se cumplieron 124 años del invento de la aspirina. Ese mismo día me llegó un mensaje en el cual algunos médicos hablaban de una de sus formas farmacéuticas: la Cafiaspirina,  medicamento que cien años atrás se consideraba milagroso.  

Recordé entonces, una poesía que me enseñó mi mamá sobre las bondades de dicho medicamento. 

Del escritor Federico Martínez Rivas (1.889 - 1931), les comparto la divertida historia de Don Pancho, quien sufría una terrible jaqueca, tan terrible que, hasta los animales de su rancho estaban enfermando por verlo tan mal.

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El pobre don Pancho


El pobre Don Pancho
que vive en su rancho
con su mula negra, su vaca barcina,
su perro, su gato, su alegre cochina
y otros animales de igual condición,
hoy está gimiendo con honda tristeza
¿Que tendrá Don Pancho?
¡Dolor de cabeza!
¡Pobrecito Pancho de mi corazón!

Bajando la oreja la mula se queja,
lloran la cochina, el perro y el gato,
rebuzna la mula, da gritos el pato,
la vaca no quiere dejarse ordeñar.

Todos por el amo sufren pena intensa,
y hasta un ratoncito
que anda en la despensa
mirando a Don Pancho,
se pone a llorar.

Ante tanto duelo apiádase el cielo,
y hace que Don Pancho
con mente afanosa
recuerde que tiene guardada una cosa
que un médico amigo
le dió antes de ayer.

La saca, la mira, la huele, la toca...
y ¡Zas! se la traga con mucho placer.
Y sus animales viendo muecas tales
miran como Pancho traga la tableta.
¿Será que Don Pancho perdió la chaveta?
¿Será que Don Pancho se va a suicidar?
Y atentos, ansiosos, callados y lelos,
abiertas las bocas, parados los pelos,
están esperando lo que va a pasar.
De pronto, da un salto
de tres varas de alto,
y exclama dichoso con voz conmovida:
Mi mula del alma, mi vaca querida,
mi gato, mi liebre, mi pobre ratón,
ya pasó mi pena, ya estoy aliviado,
la cafiaspirina, remedio adorado,
ha sido la tabla de mi salvación.

Y se arma en el rancho el gran zafarrancho,
bailan como locos el perro y el gato,
rebuzna la mula, da gritos el pato,
el señor conejo danza un rigodón.
Se muere de risa la vaca barcina,
baila en una pata la alegre cochina
y en medio de aquella
feliz confusión...
¡Viva! grita Pancho,
¡la cafiaspirina, la cafiaspirina!
¡la cafiaspirina de mi corazón!.....




miércoles, 15 de marzo de 2023

Póngale la huella.

Hace unos días revisaba mi biblioteca y encontré unos apuntes que tomé de un curso de medina legal (sí, también en algún momento hice las veces de médico forense). A pesar de haber pasado más de treinta años, aún recuerdo unos pocos detalles del método Henry Canadiense, un sistema de dactiloscopia usado en ese entonces, cuando no existían los computadores y todo se hacía con la ayuda de una lupa.  


Por una extraña coincidencia a la semana siguiente encontré, sin buscarlo, un artículo en una revista médica que mencionaba que a traves de inteligencia artificial era posible predecir, con cierto grado de certeza, el riesgo de que una persona sufriera de esquizofrenia, basándose en los patrones de las huellas dactilares.

No siendo suficiente, pocos días después encontré accidentalmente otro artículo que hablaba del hombre que hizo posible el método de identificación dactilar. ¿Sabían ustedes que el primer país en utilizar las huellas dactilares en la investigación policíaca fue Argentina?

Tantas casualidades me hicieron pensar que ya era hora de tratar el tema de las huellas dactilares en mi blog.

Por ahora, trascribo el texto de la página efemérides históricas (Facebook), donde se menciona al promotor de la dactiloscopia. Concedo los créditos del artículo a sus autores. Quizás en otra oportunidad les hable las huellas y su relación con la esquizofrenia. 

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El 25 de enero de 1925, en Dolores, Provincia de Buenos Aires, moría el antropólogo y policía croata responsable del método de identificación dactilar utilizado en todo el mundo, ese día se apagaba la vida de Juan Vucetich. Nació el 20 de julio de 1858 en la isla de Hvar, actual Croacia, con el nombre de Iván Vučetić, emigró hacia la Argentina a los 23 años, al llegar adujo tener conocimientos de antropología, aunque nunca acreditó título alguno. 


En 1888 ingresó como meritorio a la oficina contable del departamento central de policía bonaerense en la ciudad de La Plata, allí inició una carrera en ascenso constante. En 1889 fue puesto a cargo del departamento de estadísticas y unos meses después designado jefe del departamento de identificaciones. En ese entonces se utilizaba el método de identificación antropométrica creado por el policía francés Alphonse Bertillon, Vucetich despreció esa técnica y envió decenas de cartas a los departamentos de policía europeos detallando las falencias del sistema. 

En 1890 se encontraron dos personas diferentes que tenían el mismo conjunto de medidas y el sistema fue abandonado, el Jefe de Policía de la Provincia de Buenos Aires, Guillermo Núñez, puso a Vucetich a cargo de encontrar un sistema confiable de identificación de personas. Vucetich se inspiró en métodos babilonios y persas de sellado por medio de los pulgares y en un estudio del antropólogo inglés Francis Galton para iniciar su investigación. Luego de verificar que las huellas no eran hereditarias, que no se modificaban con el tiempo, que se regeneraban idénticas y sobre todo que ni siquiera los hermanos gemelos poseían las mismas, en 1891 presentó un informe que se hizo mundialmente famoso y aceptado universalmente. La policía bonaerense inició el registro dactiloscópico de todos los condenados o convictos y posteriormente de todas las personas mayores de 18 años.

 En 1892 se dictó la primera condena por asesinato tomando una huella digital como prueba, en ese juicio realizado en Necochea, Francisca Rojas fue condenada a prisión perpetua por el asesinato de sus dos hijos. Una publicación del mismísimo Francis Galton confirmó la fiabilidad del método Vucetich y este se hizo legal en toda Europa. Pese a los modernos métodos de identificación de ADN, casi un siglo después el sistema Vucetich sigue vigente. Escuelas de policía y museos criminalísticos de todo el mundo llevan su nombre.

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Hasta acá la historia. ¡Póngale la huella!


Fuentes: 

miércoles, 15 de febrero de 2023

La neurociencia y la memoria

¿Qué es la memoria? ¿Y la conciencia? ¿Cómo puede influir la literatura o el arte en la ciencia? 



El neurocientífico Rodrigo Quian Quiroga reflexiona sobre estas y otras cuestiones para embarcarnos en un viaje al funcionamiento de la mente. "Los grandes descubrimientos, los grandes experimentos se están haciendo ahora. Entonces es ahora el momento para estudiar el cerebro. Y eso lo hace fascinante", asegura. 

Rodrigo Quian Quiroga es director del centro de Neurociencia de Sistemas en la Universidad de Leicester en Inglaterra. Estudió Física en la Universidad de Buenos Aires y se doctoró en Matemática Aplicada en la Universidad alemana de Lübeck. Acaba de obtener una plaza de investigador ICREA para incorporarse al instituto IMIM de Barcelona. Su trabajo se centra en el estudio de los principios de la percepción visual y la memoria. Su descubrimiento de las denominadas ‘neuronas de Jennifer Aniston’ o neuronas de concepto, que desempeñan un papel clave en la formación de la memoria lo encumbró en el ámbito de la neurociencia mundial. Es autor de varios superventas de neurociencia: ‘Borges y la memoria’, ‘¿Qué es la memoria?’ o ‘NeuroCienciaFicción’.


miércoles, 7 de diciembre de 2022

Declaración de la Academia Nacional de Medicina (Buenos Aires) sobre la eutanasia

En una época en la que hay que ser "políticamente correcto" y en la que las decisiones se toman para agradar a los demás y no ofender a nadie, aunque vayan en contra de los principios, es gratificante ver como algunos grupos siguen defendiendo la razón y la ética por encima de la moda del progresismo. 

No estudiamos medicina para convertirnos en asesinos a sueldo en un sistema que niega los cuidados necesarios al desahuciado y pretende acelerar su muerte para ahorrar dinero bajo el pretexto de ayudarle.  Estudiamos medicina para combatir el dolor y el sufrimiento y tenemos las herramientas y los conocimientos para hacerlo, sin tener que asesinar a nadie.  

Por esta razón, me siento muy feliz de conocer la declaración de la Academia Nacional de Medicina  (Buenos Aires) sobre la Eutanasia.  



Declaración de la Academia Nacional de Medicina (Buenos Aires) sobre la eutanasia


“Con respecto a la eutanasia, la Academia Nacional de Medicina declara que su posición es contraria a su legitimación y aceptación de su implementación como práctica médica. Su uso como medio para aliviar el dolor o el sufrimiento, objetivo perfectamente razonable en sí, no justifica moralmente el empleo de técnicas médicas con el objetivo e intención directa de provocar la muerte de un paciente, tanto en el caso de que sea el médico quien provoque la muerte (eutanasia) como en el caso de que el médico se limite a proporcionar los conocimientos y los fármacos necesarios para que el paciente pueda suicidarse (suicidio asistido). A la luz de la sociedad, al saber un enfermo que el médico podría matarlo la relación entre las personas y la medicina se resentiría y la confianza necesaria para la relación médico enfermo perdería su valor y podría transformarse en desconfianza.

El alivio eficiente y el acompañamiento compasivo son la respuesta médica aceptable y validada cuando el sufrimiento interpela.

Sobre la base de la experiencia y el conocimiento científico actuales, afirmamos que uno de los fines esenciales de la medicina es el alivio del dolor y el sufrimiento causados por enfermedades y traumas en la salud. La evidencia demuestra la efectividad de los cuidados paliativos y recomienda su aplicación temprana en el curso de las enfermedades avanzadas y amenazantes para la vida (no sólo aplicados en los momentos finales). En nuestro país, el alcance real y actual de su cobertura es limitado e insuficiente, pese a la recientemente promulgada ley nacional de cuidados paliativos.

Por estas razones, la Academia Nacional de Medicina recomienda garantizar la provisión de los cuidados paliativos como parte esencial de la adecuación del esfuerzo terapéutico en condiciones de enfermedad avanzada y amenazante de la vida, con el objetivo de implementar todas las estrategias interdisciplinarias necesarias para el alivio del sufrimiento. Debe considerarse, además, la suspensión (o no indicación) de aquellas intervenciones que pueden ser beneficiosas en etapas más tempranas de la enfermedad pero que en la condición avanzada resulten fútiles, perjudiciales o desproporcionadas a los objetivos alcanzables. En el contexto del final de la vida, la opción terapéutica de la sedación paliativa se justifica cuando los síntomas del paciente resultan refractarios a las intervenciones paliativas y aparece sufrimiento severo, resaltando que dicha sedación paliativa no acelera la muerte (la cual ocurrirá prontamente por la condición de gravedad de la enfermedad subyacente) sino que mitiga la percepción del sufrir.

Noviembre 16, 2022”

Fuente: https://anm.edu.ar/wp-content/uploads/2022/11/EUTANASIA.pdf



Si quieren descargar el texto original, hagan clic sobre la siguiente imagen. 



miércoles, 30 de noviembre de 2022

Vale la pena ser médico

Hace ya más de quince años, al terminar un turno particularmente difícil, una compañera estalló en llanto. 

一Noo, Carlos. Ya estoy cansada de trabajar en las noches y los fines de semana. Es que vos no te imaginás lo que es llevar dos años haciendo turnos... ¡dos años!

Inmediatamente se interrumpió. Quizá, porque cayó en la cuenta de que yo tenía más de veinte años haciendo turnos y que los disfrutaba.  

一Tienes razón, Fulanita*. No me imagino lo duro que debe ser pasar dos años haciendo lo que no se quiere. Yo, afortunadamente llevo veinte años haciendo lo que me gusta. Te recomiendo una cosa: búscate algo que te haga feliz. 

A los dos meses renunció a su trabajo. Definitivamente odiaba laborar de noche o fines de semana. Le disgustaba tocar la piel sudorosa de los pacientes, estar en contacto con sus secreciones, o los olores que emanaban. No quería pasar su vida escuchando problemas ajenos y mucho menos, resolviéndoselos. 

Ahora es una gran profesional que trabaja en un alto cargo en una prestigiosa universidad, dirigiendo y coordinando a otros médicos en entrenamiento. En las fechas en que se celebra el "día del médico" publica en sus redes sociales que está orgullosa de su profesión y que ama ser médica. Hace un gran trabajo: ayuda a otros médicos a mejorar sus conocimientos, pero me queda el sinsabor de que en los siete años que pasó estudiando para ser médica, le quitó la oportunidad de estudiar medicina a alguien que a lo mejor estaría aun atendiendo pacientes y estaría feliz como yo de ejercer su profesión "frente al cañón" por mucho tiempo. 

Por cosas de la vida y necesidades de la institución donde trabajo, hace unos pocos años ocupo un cargo administrativo: Por más de treinta años hice turnos como cualquier recién egresado y fue duro para mí dejar los guantes y las suturas para cambiarlo por un escritorio y un computador. Aun sigo atendiendo pacientes en mi consultorio, porque lo mío es "ser médico". 

Ser médico es la profesión más bella que existe. Es una vida exigente, pero llena de retribuciones (más personales que económicas). 

A aquellos médicos que a veces sienten que ejercer la medicina es duro (y más en nuestro país), les quiero decir que ¡Vale la pena!

No dejen de ver el siguiente video y lo comprenderán. 



*Se ha cambiado el nombre para proteger la identidad. 

Nota adicional. Si eres de los que quieres estudiar una carrera de la salud, pero no quieres ver pacientes, estudia algo administrativo y dale la oportunidad a otras personas de ejercer su profesión por muchos años. 

Feliz día a todos los colegas comprometidos con sus pacientes

 


miércoles, 26 de octubre de 2022

Halloween desde una perspectiva médica.

Cuando yo era pequeño no se usaba el disfrazarse de durante Halloween.  Solo cuando ya estaba terminando la primaria, llegó a Colombia esa costumbre. Yo me consideraba muy grande para andar disfrazado y las dos veces que lo hice, fue por insistencia de mi mamá, que quería salir a presumir sus hijos.  Cuando alguna vecina me preguntaba de qué estaba disfrazado, yo, molesto, le contesta a que no sabía, que le preguntaran a mi mamá. (lo que me valió varios pellizcos). 

En los años 70s solo se disfrazaban los niños, pero ahora parece que son los adultos quienes más disfrutan hacerlo. Halloween se ha convertido en una de las fiestas más populares del mundo, pero muchos desconocen su origen. 

Su historia no tiene nada que ver con los Estados Unidos, ni con la época actual, aunque su difusión si ha sido gracias al cine. 

A continuación, trascribo un texto copiado de la revista del Laboratorio ClínicoHematológico cuya autora es la patóloga Vanessa Santiago Pacheco a quienes doy todos los créditos.  

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Aunque podemos creer que las raíces de esta festividad provienen de Estados Unidos y de la época moderna, en realidad su origen se remonta a más de 2000 años atrás, con las tribus Celtas que habitaban Gran Bretaña, Irlanda y el norte de Francia. El 31 de octubre marcaba el Samhein, o final del verano, último día de su calendario y principio del invierno. Los Celtas creían que esta noche, antes del nuevo año, volvían los espíritus de los muertos a la tierra. Durante la celebración, se disfrazaban para esconderse de los espíritus malvados que volvían (1).



Triki Triki

El uso de “triqui-triqui”, (trick or treat, truco o trato) también viene de estas creencias; los vivos temían que, si no honraban a los espíritus, brujas y duendes que corrían libres esa noche, dejándoles ofrendas como comida o dulces, estos espíritus les causarían daño.

Por otro lado, no todos los elementos del Halloween y del horror provienen de elementos fantásticos; en muchos casos, condiciones médicas, reacciones farmacológicas o toxicológicas pueden explicar casos que en su momento eran interpretados como eventos sobrenaturales.

Además de esto, el cine y la literatura, como complemento de esta festividad, se han inspirado ocasionalmente en hechos médicos reales para crear las historias de horror que nos acompañan cada octubre. Los vampiros, las brujas, los hombres lobo y hasta personajes cinematográficos modernos, como Freddy Krueger de Pesadilla en la calle Elm, pueden ser explicados desde una perspectiva médica.


Vampiro: ¿monstruo o enfermedad?

Desde sus primeras descripciones, la idea de los vampiros ha fascinado a la humanidad. Ha sido representado de diversas maneras en la tradición oral, la literatura y el cine; sin embargo, mantiene características comunes en todas ellas. Aunque la representación más conocida en occidente es el Conde Drácula de la novela epónima de Bram Stoker, el folklore africano y el oriental también tienen vampiros, como sasabonsam de África Occidental y manananggal en Filipinas (2).


Teniendo en cuenta la distribución global de este mito, y valorando sus características desde una perspectiva médica, se han descrito similitudes con algunas condiciones médicas poco comunes, especialmente con un trastorno hematológico, la porfiria.

El término porfiria se usa para nombrar un grupo de desórdenes que se caracterizan por defectos en las enzimas involucradas en la síntesis del grupo hemo (elemento estructural esencial de la hemoglobina y de otras proteínas del cuerpo). De acuerdo con la enzima afectada, existen varios subtipos de la enfermedad, como la porfiria cutánea tarda, la porfiria aguda intermitente y la porfiria eritropoyética congénita.

Los signos y síntomas de la porfiria eritropoyética congénita son los que más se han asociado con la tradición de los vampiros, ya que se caracteriza por gran fotosensibilidad y daño cutáneo severo por la exposición al sol, descrito en los míticos vampiros como aversión al sol, o destrucción por el mismo; esto mismo causa cicatrización severa y deformidades en las áreas fotoexpuestas, la piel de los labios y la mucosa de las encías se tensa de una manera tan extrema, que los dientes se ven más prominentes, como colmillos (3). Los pacientes también presentan anemia hemolítica crónica, lo que explica la necesidad continua de consumir sangre en las leyendas. Incluso la aversión por el ajo, comúnmente usado como defensa ante los vampiros, encuentra explicación en la capacidad de algunos compuestos de esta planta de inducir la degradación del grupo hemo, lo que empeora la anemia en los pacientes (2).

Otras enfermedades poco frecuentes que se han asociado a las descripciones legendarias de los vampiros son la pelagra, la rabia y la displasia ectodérmica hipohidrótica. En la pelagra, causada por deficiencia de niacina y triptófano, los pacientes presentan gran fotosensibilidad; además de eritema en lengua y demencia, que se manifiesta con insomnio y agresividad. La infección por el virus de la Rabia, su transmisión por mordedura de animales ligados a la tradición vampírica como murciélagos, perros o lobos, y algunos de sus síntomas como la hidrofobia, agresividad e insomnio, es otro ejemplo. Los pacientes con displasia ectodérmica hipohidrótica tienen disminución congénita en la capacidad de sudar, piel y pelo delgados, ojeras prominentes azuladas, intolerancia al calor y dientes puntiagudos pequeños; todas estas particularidades relacionadas con la descripción física de los vampiros.

Ante la poca frecuencia de estas enfermedades, los diversos síntomas no explicados por enfermedades conocidas en el momento, el mito de los vampiros se pudo alimentar de descripciones de estos pacientes, dando una interpretación sobrenatural a padecimientos reales.


Brujas: mito, magia y realidad

La imagen de las brujas y su representación a través de la historia ha cambiado en numerosas instancias. Desde mujeres malvadas, feas, con narices ganchudas y llenas de verrugas sobre un caldero hirviendo, hasta adolescentes de belleza hegemónica aprendiendo a controlar sus poderes, la bruja ha estado en el imaginario colectivo incluso desde el Antiguo Testamento. 

Sin embargo, la historia real de las brujas es mucho más oscura y, en el caso de las mujeres acusadas de serlo, muchas veces fatal. Aunque la mayoría de ellas eran simplemente curanderas o mujeres sabias, dotadas de conocimiento en botánica, eran vistas como paganas haciendo la labor del “diablo”. Es por esto que en la Edad Media la histeria colectiva contra las brujas invadió Europa y muchas de ellas fueron ejecutadas en la hoguera o la horca (4). 


De hecho, aunque muchas de las “pociones” y ungüentos usados por las brujas no tenían una verdadera efectividad, algunos de los medicamentos usados por la medicina facultativa tienen origen en el gabinete de dichas mujeres.


Bruja halloween

La corteza del sauce, usada para la inflamación, contiene salicina, que posteriormente dio origen al ácido salicílico, compuesto activo de la aspirina. La dedalera púrpura (Digitalis purpurea) era un ingrediente base en pociones usadas para tratar la “hidropesía”, término dado a la hinchazón y congestión en los pacientes con enfermedad cardíaca; de esta planta se originan medicamentos usados en falla cardiaca, como la digoxina y la digitoxina (5).

Uno de los casos de persecución y juicio contra brujas más famoso es el de los Juicios de las Brujas de Salem, en Massachusetts, Estados Unidos, en 1692, donde la cultura puritana de la época catalizó otra instancia de psicosis masiva que inició con dos niñas que sufrieron convulsiones, contorsiones corporales y gritos descontrolados. Luego que más jóvenes tuvieran síntomas similares, tres mujeres fueron acusadas de brujería. Esto llevó finalmente a la acusación de alrededor de 150 personas y la ejecución de 18, 12 mujeres y 6 hombres (6).



Entre las interpretaciones sugeridas para explicar los casos de “brujería” de Salem están la histeria o el fraude. Por otro lado, una de las teorías que ha tomado fuerza es el ergotismo como causa de los síntomas presentados por las jóvenes. El ergotismo es causado por el cornezuelo del centeno, Claviceps purpurea, miembro de una familia de hongos que contaminan cereales y de cuyos alcaloides se han aislado múltiples compuestos farmacológicos y alucinógenos, entre ellos la ergotamina y el ácido lisérgico (de donde deriva el LSD) (7).

La ingestión de pan de centeno contaminado con Claviceps purpurea da origen a dos síndromes clínicos, ergotismo gangrenoso y ergotismo convulsivo, siendo este último el que puede asociarse con los síntomas descritos al inicio de la persecución en Salem, ya que se presenta con alucinaciones, contorsiones musculares dolorosas delirio y paranoia (8). Los efectos del cornezuelo del centeno no eran conocidos por la comunidad médica de Estados Unidos en el siglo 17, por lo que los médicos que examinaron a las jóvenes inicialmente no encontraron explicación para sus síntomas, confundiéndolos con brujería.

En el caso de la brujería, tanto personas enfermas como sanadoras fueron tomadas como seres sobrenaturales, o como mujeres malvadas con pactos demoníacos, al no existir en el momento explicación para sus conocimientos, o sus síntomas.


Hombres lobo: folklore versus genética.

Los hombres lobos han sido parte esencial de las leyendas desde la antigüedad; en la tradición son personas que se transforman en lobos sin perder completamente la capacidad de pensar como humanos. Según las historias, se ha visto como castigo, maldición o herencia. La ciencia ha intentado, como en los casos previamente descritos, explicar la base lógica o científica de estos seres, destacando algunas condiciones que han contribuido a la leyenda del hombre lobo, como la infección por el virus de la rabia, la porfiria ya discutida y algunas enfermedades psiquiátricas en estados disociativos (9). Sin embargo, la condición humana que más se ha ligado a la leyenda de los hombres lobo, tanto que ha sido llamada “síndrome del hombre lobo”, es la hipertricosis universal congénita.


La hipertricosis congénita es un desorden genético raro, caracterizado por crecimiento excesivo de pelo en todo el cuerpo, incluyendo el rostro. Estas personas presentan mutaciones heredadas en algunos genes que controlan el crecimiento de los folículos pilosos (10).

Se han descrito menos de 50 casos en la historia; uno de los primeros en 1556, en un esclavo de Tenerife que fue llevado a la corte francesa; dos de sus hijos heredaron y transmitieron la condición. A través de la historia, las personas con hipertricosis fueron exhibidas como rarezas en circos y cortes, y alimentaron aún más la leyenda de los hombres lobo.

La licantropía, que no está asociada con la hipertricosis congénita, es un desorden mental en el que el paciente cree que es un lobo o alguna otra bestia; es un estado disociativo que puede asociarse a enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, a estados psicóticos depresivos o maníacos, y a ingestión de algunos alcaloides alucinógenos.


Morir en sueños: terror cinematográfico inspirado en hechos reales

La idea del villano Freddy Krueger, de Pesadilla en la calle Elm, que puede matar en sueños, ha atormentado a los fanáticos del cine desde el estreno de la primera película de esta saga en 1984. Sin embargo, el asombro es mayor cuando se sabe que Wes Craven, creador y director de esta historia, se inspiró en hechos que hicieron noticia pocos años antes sobre muertes asociadas a pesadillas (11).



Esta inspiración aparentemente surgió luego del reporte noticioso en 1981 de la muerte en sueños de 18 jóvenes, parte de un grupo de inmigrantes de Laos, aparentemente sanos, que según fuentes de la época “gritaban entre sueños y luego morían”. 

Según Craven, uno de los relatos que más inspiró la creación de Freddy Krueger tenía que ver con una familia de refugiados, que había escapado de campos de exterminio en Hmong; su hijo adolescente tenía pesadillas y le decía a sus padres que temía dormir, porque lo que lo perseguía en sueños podría atraparlo, e intentaba permanecer despierto por días. Cuando finalmente se durmió, sus padres fueron despertados por gritos en la mitad de la noche; al llegar a su habitación el joven había muerto durante una pesadilla (13).

En los años 80, el número de muertes de este tipo creció de manera alarmante entre inmigrantes del sudeste asiático, llegando a ser llamado “síndrome de muerte Asiática” y posteriormente “síndrome de muerte súbita nocturna inesperada” (12). 


Al hacer el estudio post-mortem de los primeros 18 pacientes, todos presentaban crecimiento del corazón (cardiomegalia) y 17 de ellos tenían alteraciones en el sistema de conducción cardíaca, el sistema eléctrico que permite el latido del corazón. Se concluyó en estudios posteriores que estos pacientes tenían lo que en 1992 se denominó síndrome de Brugada, un defecto genético del sistema de conducción (14) que altera el ritmo cardíaco y está asociado, en pacientes no tratados, con muerte súbita, en ocasiones durante el sueño.

En este caso, un misterio médico, que en el momento no había sido resuelto, dio origen a una fantasía terrorífica, que sigue alimentando nuestras pesadillas.

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Como podemos ver, los elementos legendarios del horror se pueden asociar a hechos reales y científicos, que nuestra imaginación transforma en leyendas. ¿Qué otros elementos fantásticos creen que pueden asociarse a eventos médicos reales?


  1. Cabrera SK. La noche mágica de Samhein [Internet]. La noche mágica de Samhein. 2016 [citado 5 de octubre de 2021]. Disponible en: http://susurrosenlacorte.blogspot.com/2016/10/la-noche-magica-de-samhein.html
  2. Maas RPPWM, Voets PJGM. The vampire in medical perspective: myth or malady? QJM. 1 de noviembre de 2014;107(11):945-6.
  3. Vampires & Werewolves in the ED? | Emergency Physicians Monthly [Internet]. 2010 [citado 22 de abril de 2021]. Disponible en: https://epmonthly.com/article/vampires-a-werewolves-in-the-ed/
  4. King L. LibGuides: Witches: The Myth and Magic [Internet]. [citado 8 de octubre de 2021]. Disponible en: https://westportlibrary.libguides.com/c.php?g=1077329&p=7848802
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